刑事附带民事起诉状

　　刑事附带民事原告人(以下简称“原告人”)：姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位(职业)、住址、联系电话;

　　刑事附带民事被告人(以下简称“被告人”)： 姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位(职业)、住址(如已被羁押，则注明羁押场所)、联系电话;

　　诉 讼 请 求

　　1、

　　2、

　　…………

　　事 实 和 理 由

　　(写明事发经过及所受到的损失)

　　证人姓名和住址、其他证据名称和来源

　　1.

　　2.

　　3.

　　4. 证人名单(已提交*区人民检察院)。

　　此 致

　　人民法院

　　刑事附带民事原告：

　　年 月 日

　　附：(1)本诉状副本1份，另交检察院1份;

　　(2)赔偿费用计算方法及结果清单1份。