【文书样式】

　　证 据 保 全 申 请 书

　　申请人：

　　申请人 与 因 (例如：交通事故损害赔偿纠纷)一案，已于 年 月 日向贵院提起诉讼。现因该案证据即将灭失(或者以后难以取得)，为此，特申请保全证据。现将具体请求事项和案件事实、理由分述如下：

　　请求事项：

　　事实和理由：

　　此致

　　x x x 人民法院

　　申请人：

　　年 月 日

　　【填写说明】

　　1.说明案件已受理在案。

　　2.请求事项。即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。

　　3.事实与理由。写明证据保全的目的，证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。